Анкета записи на диагностическую встречу

Этот формат — закрытый. 

Мы берём ограниченное количество участниц, потому что предполагается личная работа и медицинское сопровождение.


Пожалуйста, заполните анкету внимательно! Доктор Ирина Карпенко лично просматривает анкеты. 
Анкета займет всего 2-3 минуты. Всего будет 12 вопросов 

Внимание! Поля со звёздочкой * обязательны для заполнения. Если Вы хотите изменить свой ответ в предыдущих вопросах — нажмите «назад».

* Если Вы уже заполнили анкету, но у вас появилась ошибка о превышении символов - обновите страницу, и у Вас появится кнопка "Назад", чтобы сократить текст.

ВАЖНО!

После отправки анкеты вы не попадаете автоматически в программу. Я связываюсь с вами лично и мы решаем, подойдет ли вам формат сопровождения.